Détermination d'un tarif - Tarifs et prise en charge - La franchise sur les actes de masso-kinésithérapie - Règlement des honoraires et tiers payant  - Facturation, modalités de transmission et aide financière - Tableau récapitulatif des tarifs conventionnés

Détermination d'un tarif


C’est l’art 2 de la NGAP qui détermine le choix des lettres clés. Depuis l'arrêté du 14 mai 1991, l'AMM a été remplacé par 3 lettres-clés distinctes  :

AMS - Actes de rééducation des affections orthopédiques et rhumatologiques effectués par le masseur-kinésithérapeute (lettre-clé Spécifique créée par l'article 4 de l'avenant n°8 relatif à la réforme de la nomenclature conclu le 31 juillet 2000 - JO du 5 octobre 2000).
AMK - Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute au cabinet ou au domicile du malade, à l'exception des actes effectués dans un cabinet installé au sein d'un établissement d'hospitalisation privé au profit d'un malade hospitalisé.
AMC - Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure de soins ou un établissement, y compris lorsque le malade y a élu domicile, autres que ceux qui donnent lieu à application de la lettre-clé AMK.

Dans le domaine thérapeutique conventionné, les tarifs des actes inscrits à la NGAP sont fixés par le gouvernement, mais ouvrent un droit au remboursement à 60% par l'assurance maladie.

L'article 3.1 de la convention stipule :

"Pour donner lieu à remboursement sur la base des tarifs conventionnels, les soins dispensés doivent être effectués soit à domicile en cas de nécessité médicale, soit dans des locaux distincts de tout local commercial et sans aucune communication avec celui-ci."

Pour les praticiens non conventionnés, les tarifs des actes thérapeutiques sont libres mais le patient n'est alors remboursé que sur la base du tarif d'autorité... c'est à dire presque rien.
Dans le domaine hygiénique, préventif et sportif, les tarifs sont libres pour tous les praticiens.

Dans les cas où le praticien doit appliquer un tarif avec "tact et mesure", cette notion ne peut évidemment pas se définir quantitativement. Néanmoins, la DGCCRF estimait que prendre un dépassement équivalent au tarif ne constituait pas un abus. 

Ce chapitre ne concerne pas directement le praticien puisqu'il s'agit d'une opération relative au remboursement de l'assuré social par sa caisse d'assurance maladie. N'influant en rien le montant des honoraires ni le mode de règlement, il paraît néanmoins intéressant de préciser, à titre informationnel pour le praticien questionné par son patient, cette notion de franchise crée par l'article 52 de la loi n°2007-1786 du 19 décembre 2007 (loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 - JO du 21 Décembre 2007). En cas de règlement direct du patient au praticien, une franchise de 50c ne sera pas remboursée au patient ; en cas de tiers payant, celui-ci sera intégral et la franchise sera prélevée au patient sur un autre remboursement pour lequel un tiers payant n'est pas effectué. La caisse d'assurance maladie, sur son site ameli.fr, précise les modalités et exonérations de ce système. Elle a également édité une fiche pratique. 

La règle pour une profession libérale est le paiement direct des honoraires (Cela est dû historiquement à la notion d'honorarium qui présidait à la détermination du montant des honoraires : en remerciement d'avoir pu bénéficier du savoir des professionnels, les clients avaient obligation de les "honorer"). Cette règle est inscrite dans la convention, à l'article 3.3.6.a. 

Mais il existe certains cas pour lesquels le praticien est obligé d'accepter le tiers payant : l'Accident du Travail ou Maladie Professionnelle (AT/MP) sur présentation de la feuille d'AT ou de MP, la Couverture Médicale Universelle (CMU) Complémentaire sur présentation de l'attestation CMU et l'aide médicale (AME) sur présentation de l'attestation d'admission à l'AME. Pour les actes concernant les assurés ou leurs ayants droit bénéficiaires de pensions militaires, le masseur-kinésithérapeute se conformera à la réglementation en vigueur (actuellement le tiers payant). Il est possible de pratiquer la procédure de tiers payant pour les honoraires perçus pendant une hospitalisation dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie et pour un acte de prévention effectué dans le cadre d'un dépistage organisé

Il n'existe aucune disposition conventionnelle qui prévoit le tiers-payant pour des consultations dispensées aux patients en A.L.D. et pris en charge à 100 %. Mais conformément à l'article 3.3.6.b de la convention, dans des cas exceptionnels, justifiés par des situations sociales particulières (on retrouve cette notion dans l'article R4321-2 du CSP) ET si la dépense totale est au moins égale à 30 AMK, le masseur-kinésithérapeute peut accepter le paiement différé de ses honoraires, que le patient soit ou non exonéré de ticket modérateur. Mais le masseur-kinésithérapeute ne peut, lorsqu'il utilise cette procédure, appliquer les dispositions de la convention concernant les dépassements (DE). Le règlement des dossiers s’effectue directement par la caisse au masseur-kinésithérapeute, pour la part obligatoire, dans un délai qui ne saurait excéder quinze jours en cas de feuille de soins papier et cinq jours en cas de feuille de soins électronique. 

Toute patiente enceinte bénéficie d’une prise en charge à 100 %, au titre de l’assurance maternité, à partir du premier jour de son 6e mois de grossesse et jusqu’à douze jours après l’accouchement. Ses frais médicaux remboursables, qu’ils soient ou non en lien avec la grossesse, sont donc intégralement remboursés. Les séances de rééducation abdominale et/ou de rééducation périnéo-sphinctérienne sont prises en charge à 100 % au titre de la maternité, sous réserve de l'accord préalable du service médical de la caisse d'Assurance Maladie de la patiente. Depuis le 1er janvier 2004, date d'application du décrêt n°2003-1207 du 18 décembre 2003, les actes de masso-kinésithérapie post-opératoire avec une cotation KC>50 ne sont plus exonérés de ticket modérateur et ne sont donc plus pris en charge à 100%.

La facturation des actes remboursables peut être effectuée, au choix, soit sur feuille de soins papier soit par feuille de soins électronique (FSE) en télétransmission (TTM), privilégiant au maximum cette dernière puisque la convention prévoit d'arriver à terme à un taux de 85% de FSE (article 3.4.1).

L'article R 161-47 du code de la sécurité sociale rappelle les modalités légales d'envoi de la facture, qu'elle soit électronique ou pas. En cas de TTM, c'est trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré et huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.

La FSE doit donc devenir peu à peu la règle, la feuille papier restant la seule alternative chez les confrères non informatisés (souvent proches de la retraite), pour les assurés de caisses ne délivrant pas de carte vitale (Mines...), lorsque le patient ne présente pas sa carte ou que celle-ci n'est pas à jour...

(*) Valeurs en euros fixées par Circulaire CNAMTS CABDIR n° 15 / 2001 du 10-12-2001
(**) Recommandations de l'HAS subordonnant l'application parues le 29 mars 2006
(***) Le DE existait déjà dans le texte conventionnel de 1994